Мысал
Сізде Bordeaux Bistro мейрамханасы бар. Бұл күнделікті таңертең, ал сенің қызметкер Бенни, көкөніс ас бөлмесінде. Кенеттен Беннидің пышақ сырғытып, сол кездегі сол саусақты саусақпен кесіп тастайды.
Кесілген терең және қаныққан. Сіз дереу Бенниді сіреспе ату және бірнеше тігістер үшін жақын ауруханаға жібересіз.
Келесі күні мен Бенни жұмысқа оралды. Сіз оның жарақатының аздығы және оның емделу құны (700 доллар) салыстырмалы түрде төмен екенін риза аласыз. Сіз Бенниге қызметкерлерге өтемақы төлеу туралы талап қоюға тура келетін нысандарды беруге дайындалдыңыз.
Дегенмен, сіз бас тартасыз. Сіздің қызметкерлеріңіздің өтемақы саясаты тәжірибе рейтингіне бағынады. Сіз соңғы екі жылда екі шағын шағым жасадыңыз. Үшінші шағым, тәжірибе түрлендіргішті (және сіздің сыйақыңызды) көтеруі мүмкін. Сіз Беннидің талап-арызын беруден гөрі 700 доллар төлеп, жұмысшылардың өтемақы құнын төмендете аласыз ба деп ойлайсыз.
Тәжірибе рейтингтік жоспарлары шағымның ауырлығына қарағанда, талап ету жиілігін арттырады. Яғни тәжірибе түрлендіргішін есептеу үшін қолданылатын формула бір үлкенге қарағанда кішігірім шығындар жинағына көп салмақ түсіреді.
Дегенмен, тәжірибе түрлендіргіш жарақат алған жұмысшылардың медициналық шығындарына арналған қалтасынан тыс төлемдерге қатысты жалғыз алаңдаушылық болмауы керек. Міне, сіз қарастырған басқа да мәселелер.
- Медициналық тек қана шағымдар Тәжірибе рейтингінің түзетілуіне байланысты болуы мүмкін.
- Мемлекеттің заңы сізге қалтаңыздан шығындарды төлеуден тыйым салуы мүмкін.
- Сіздің сақтандырушыңызға қарағанда емделу үшін жоғары ақы төлеуге болады.
- Шағым сіздің мемлекетің қызметкерлерінің өтемақы туралы заңы бойынша өтелмеуі мүмкін.
- Кішігірім жарақат ауыр болуы мүмкін.
- Зардап шеккен жұмысшылар Medicare-жарамды болып табылса, сіз федералдық заң бойынша талаптарды баяндайсыз.
- Сіздің қалтаңыздағы шығындар сыйақылардағы жинақ ақысынан асып кетуі мүмкін.
Медициналық ғана талаптарды қысқарту
Жоғарыда келтірілген сценарийде Беннидің жарақаты медициналық шығынға әкелді. Көптеген елдерде тек медицинада қолданылатын тексерістер тәжірибе рейтингісін түзетуге (ERA) ұшырайды. Егер сіздің ЕРА сіздің мемлекетіңізде қолданылса, тәжірибе модификаторын есептеу кезінде медициналық тек 30% ғана шағымдар қолданылады. Алдыңғы мысалда Бенни 700 долларға медициналық шығындарды 70% қысқартады. Осылайша, тәжірибе түрлендіргішке тек 210 доллар ғана жұмсалады.
Мемлекеттік заңдар ұялы телефоннан төлем жасауға тыйым салуы мүмкін
Кейбір штаттар жұмыс берушілерге шағын медициналық шығындарды қызметкерлерден өтемақы талаптарын беруден гөрі, шығындардан басқа шығындар ретінде төлеуге рұқсат береді. Басқа мемлекеттер бұл тәжірибеге тыйым салады. Дегенмен, басқа мемлекеттер жұмыс беруші білікті өзін өзі сақтандырушы болған жағдайда, медициналық шығындардан тыс қалтаға төлеуге мүмкіндік береді. Сіздің мемлекеттің заңдары қалай қолданылатынын анық білмейінше, жарақатқа байланысты медициналық шығындарды өзіңізге бермеңіз.
Медициналық шығындарды қалтасынан тыс ұстауға тыйым салатын алғашқы жәрдемақы қолданылмайды. Алғашқы көмекке жұмсалған шығыстар (мұз, бинт, жыртқыштар және т.б.) жұмыс берушілер тарапынан төленеді. «Алғашқы көмек» дегеніміз мемлекеттен мемлекетке өзгереді. Егер сіз бұл термин сіздің мемлекетіңізде қандай екендігін білмесеңіз, қызметкерлеріңіздің өтемақыны сақтандырушымен хабарласыңыз .
Жоғары ақы
Көптеген мемлекеттер қызметкерлерге медициналық сақтандыруға төлейтін ақы мөлшерін шектейтін қызметкерлерге өтемақы төлемдерінің кестесін қолдануды міндеттейді. Сонымен қатар, кейбір елдерде жұмысшыларға сақтандырушыларға басқарылатын қамқорлық жоспарларын құру үшін жеткізушілермен келіссөздер жүргізуге рұқсат беріледі.
Осы келісімдердің арқасында, сақтандырушы сізге қарағанда (жұмыс берушіден) емделуге айтарлықтай аз төлейді. Жұмыс берушілерге, әдетте, «әдеттегі және әдеттегі» тарифтер алынып тасталады, бұл сақтандырушыларға жеңілдік мөлшерлемесі емес.
Төлемсіз жарақаттар
Қызметкерлердің кейбір жарақаттарына қызметкерлердің өтемақы заңдары бойынша өтемақы төленбейді. Мысалдар психикалық ауру (физикалық жарақат болмаған кезде), мас күйінде жұмыс істейтін қызметкерлердің жарақаты және жұмыс істеуге бара жатқанда қызметкерлердің жарақаты.
Кішкентай жарақаттар қымбатқа түседі
Кішкентай жарақаттар уақыт өте келе нашарлауы мүмкін. Мысалы, Беннидің кесілген саусақтары жұқтырылуы мүмкін. Егер инфекция ауыр болса, Бенни ауруханаға жатқызуды және басқа да қымбат емдеуді талап ете алады. Сақтандырушылар кішігірім шағымдарды ірі компаниялардан құтылудың алдын-алу жолын біледі. Көптеген жұмыс берушілер бұл білімдерге ие емес.
Медициналық қажеттіліктер
Medicare әдетте жұмысқа байланысты жарақаттан туындайтын медициналық шығындарды қамтымайды. Мұндай шығыстарды қызметкерлердің өтемақысын сақтандыру қамтамасыз етуі тиіс. Medicare бенефициарлары зардап шеккен медицина шығындарына Medicare-ді толтырмағанын қамтамасыз ету үшін федералды үкімет Сақтандырушыларға Medicare & Medicaid Services үшін орталықтармен мерзімді есеп беруді талап етеді. Бұл міндеттеме жұмыс берушілерге де зиян келтіретін қызметкерлердің медициналық шығындарын қалтадан төлейді.
Шығыстар Премиумдар бойынша үнемдеуді асып кетуі мүмкін
Зардап шеккен қызметкердің медициналық шығындарды қалта қалтасынан талап арыз берудің орнына төлейтін болсаңыз, қызметкерлерге өтемақыға жұмсалатын шығындарды үнемдейсіз бе? Көптеген жағдайларда жауап жоқ. Егер сіздің сақтандырушымен медициналық тек қана бір шағым жіберсеңіз, жоғалту тәжірибе түрлендіргішінің есебіне енгізіледі.
Сіздің модификаторыңыз көтерілсе де, сыйақының ұлғаюы нәтижелердің шағым сомасынан аз болуы мүмкін. Яғни, 700-ден астам медициналық тек қана сіздің сыйақыңызды 700 долларға көтеруі екіталай. Бұл, әсіресе, сіздің тәжірибеңіздегі Тәжірибелерді бағалауды реттеу параметрі қолданылатын болса дұрыс.